Sommaire – Accès rapide

• Conflit sous acromial
• Rupture traumatique de la coiffe des rotateurs
• Lésion du petit et du grand pectoral
• Le conflit antérieur
• Le conflit sous-acromial antéro-supérieur de l’épaule gauche
• Tendinopathie bicipitale

Sports concernés :  Tennis ; Handball ; Volley ; Voile PV KS ; Tir à l’arc ; Natation WP PHV ; Baseball ; Escalade ; Basket ; Boxe ; Danse ; Escrime ; Haltérophilie ; Golf ; Gymnastique

Certaines épaules douloureuses du sujet jeune (ou mieux, à coiffe encore « jeune ») évoquent par leur symptomatologie une pathologie « conflictuelle » de l’espace péri-huméral entre tête humérale et coiffe d’une part et la voûte acromio-coraco-claviculaire d’autre part.

En arrière et superficiellement, l’espace sous-acromio-deltoïdien comporte une partie large postéro-externe et une partie étroite antéro-interne surplombée par le bec acromial, le ligament acromio-coracoïdien et lors des mouvements d’élévation du bras par l’articulation acromio-claviculaire. La bourse séreuse sous-acromio-deltoïdienne occupe tout cet espace, adhérant par une partie de son plancher à la coiffe, par une partie de son plafond au versant inférieur du bec acromial et de l’acromio-claviculaire.

En avant et plus profondément, l’espace coraco-huméral située entre trochin et apophyse coraoïde, déjà étroit se réduit en flexion/rotation interne.

Certains mouvements diminuent donc la marge de liberté possible : l’élévation antéropossible : c’est le cas de l’élévation antéro-latérale (bec acromial puis articulation acromio-claviculaire), de l’adduction horizontale antérieure/flexion (coracoïde) majorées bien entendu par la rotation interne qui déplace les tubérosités saillantes vers l’avant.

La surutilisation de ces positions de façon répétitive au tennis (avec développement d’un déséquilibre musculaire entre coiffe et deltoïde ou entre coiffe et grand pectoral au cours de la musculation) Peut entraîner un étendu de façon associées, peut entraîner un « conflit ».

Toute modification constitutionnelle ou acquise (traumatique, pathologique ou iatrogène) du contenant ou du contenu, peut, isolément ou en aggravant une surutilisation, diminuer l’espace sous-acromial.

• Le conflit sous-acromial antéro-supérieur se traduit par une douleur haute située au niveau du bec acromial ou du ligament acromio-coracoïdien, douleur déclenchée par la flexion antérieure ou l’élévation dans le plan de l’omoplate signe de ‘surtout contre résistance. Le signe de NEER est classique. Le signe de JOBE est plus en réalité le reflet de l’état sus-épineux qu’un signe de conflit de même le signe de YOCUM.
• Le conflit sous-coracoïdien antéro-interne se traduit par une douleur située exactement au bord externe de l’apophyse coracoïde plus souvent au niveau de son genou qu’au niveau de pointe. La rotation interne associée à un certain degré d’adduction horizontale antérieure/flexion (signe de HAWKINS) et la manœuvre de GERBER en Abduction/Rotation interne sont caractéristiques. Cette douleur est bien différente de celle du « test de l’armer » qui s’accompagne d’une sensation d’appréhension.

L’imagerie est fondamentale :

• L’examen radiographique standard est complet (face dans les trois rotations, profil axillaire, profil de Lamy dans les trois rotations). Il recherche calcifications, séquelles traumatiques, ossification acromiale acromio-coracoïdienne.
• L’échographie par un opérateur entrainé et l’IRM étudient la bourse sous acromiale et les tendons de la coiffe des rotateurs. Un œdème, une fissure, une déchirure sont les éléments à rechercher.
• L’arthroscanner complète le bilan en appréciant la trophicité musculaire et en documentant au mieux le bourrelet ou labrum.

Le traitement repose sur une prise en charge médicale associant infiltration sous acromiale sous contrôle radiologique ou échographique puis rééducation.

Prévention :

La rééducation comporte un recentrage du pivot huméral, un travail des muscles abaisseurs de l’épaule, une physiothérapie adaptée.

La remusculation est spécifique.

Sports concernés :  Haltérophilie ; Rugby ; Danse

La rupture du grand pectoral est une blessure sportive rare dont la prévalence a augmentée dans les 30 dernières années avec le développement de la pratique de la musculation en salle. Son incidence chez les militaires est estimée à 60 cas pour 100 000 personnes­/années.

Les insertions du grand pectoral et du petit pectoral sont très sollicités lors de la pratique de la musculation et en particulier lors des tractions fixes (rowing) et (bench-presser’s shoulder)

Les lésions du tendon du petit pectoral

Le muscle petit pectoral est situé sous le grand pectoral et il s’insère sur le bord supérieur des 3^e,4^e et 5^e cotes et sur le processus coracoïde. Le bench-presser’s shoulder ou épaule du développé/couché correspond à une atteinte du petit pectoral lors du développé/couché.

A l’examen clinique, on retrouve une douleur proche de la partie médiale de la coracoïde. On réveille également cette douleur au test isométrique du petit pectoral, patient couché sur le dos : l’examinateur exerce une poussée vers le bas sur la face antérieure de l’épaule et le patient essaie de contrarier cette poussée.

Lésions du tendon du grand pectoral

Le muscle grand pectoral est divisé en trois larges faisceaux : claviculaire, sternal et abdominal. La rupture du muscle grand pectoral (Pectoralis major) est la conséquence habituelle d’une contraction musculaire trop brutale sur un bras en extension–abduction ou encore lorsque le bras être en position d’extrême abduction et rétropulsion contre résistance. Ce type de contraction peut se rencontrer lors d’un traumatisme au rugby, lors d’un exercice de développé-couché ou au cours d’un exercice de gymnastique.

La majorité de ces ruptures ou déchirures surviennent au niveau de l’insertion tendineuse sur l’humérus. C’est principalement l’attache humérale des faisceaux sterno-costaux du tendon pectoral qui se rompt et dans la plupart des cas, la rupture est totale.

La rupture du grand pectoral se caractérise par une douleur brutale au niveau du thorax. Cette douleur brutale va s’accompagner cliniquement d’une diminution de force de l’épaule lésée, d’une large ecchymose sur la cage thoracique et la partie haute du bras atteint et d’une dépression du sillon situé entre le deltoïde et le pectoral qui se majore si le patient serre les 2 mains : c’est le signe de la « prière »

Les examens d’imagerie doivent préciser le type et le siège de la lésion et apprécier le degré de rétraction tendineuse.

L’échographie recherche une rupture sous forme d’une plage anéchogène (liquide) ou hétérogène (sang). L’étude en contraction évalue le degré de rétraction. L’examen recherche aussi une avulsion osseuse humérale beaucoup plus rare.

L’IRM permet de réaliser des coupes transversales : la rupture apparait comme une plage en hypersignal T2 (liquide). Il peut exister un œdème osseux à l’insertion humérale et tardivement une amyotrophie et une dégénérescence graisseuse.

Le traitement dépend de plusieurs facteurs : l’importance de la rupture, l’ancienneté de la rupture, l’âge et le niveau du sportif, sa gêne fonctionnelle.

• En cas de rupture totale ou partielle grave chez un patient sportif et/ou jeune, le traitement est chirurgical. La réinsertion du tendon grand pectoral est suivie d’une immobilisation stricte pendant 4 semaines coude au corps puis d’une rééducation de 3 à 6 mois. La reprise d’activité ne débutera pas avant le 6e mois post-opératoire. Le résultat fonctionnel est excellent et la reprise du niveau sportif antérieur habituelle. Les réparations chirurgicales tardives sont possibles avec des résultats souvent favorables (une greffe tendineuse peut être réalisée en association avec la fixation du tendon sur l’humérus par l’utilisation d’ancres intra-osseuses). En l’absence de réparation, la faiblesse musculaire va devenir permanente et handicapante.
• Les ruptures partielles aiguës sont traitées efficacement avec ou sans chirurgie. Le traitement dépendra de l’âge du patient, de la demande fonctionnelle et sportive.

Les ruptures partielles chroniques peuvent être traitées chirurgicalement avec de bons résultats après l’échec des mesures thérapeutiques conservatrices appliquées au contexte aigu. Les patients à faible demande fonctionnelle ou de force pourront être traités par simple traitement fonctionnel, c’est-à-dire immobilisation de 4 semaines puis rééducation.

Sports concernés :  Golf

Il faut distinguer deux populations :

• Le sujet jeune (25-30 ans) dont les douleurs traduisent une atteinte de la coiffe par hyperutilisation ou par insuffisance dynamique de la coiffe des rotateurs par rapport aux deltoïdes
• Le sujet d’âge mur (> 50 ans), pour lequel le golf n’est qu’un élément révélateur d’une atteinte dégénérative de la coiffe

Pour limiter le conflit douloureux en fin de swing, progressivement le joueur bloque son geste juste après l’impact au niveau du follow-through.

Trois tests sont spécifiques du conflit sous-acromial : le signe de Neer, le test de Hawkins, le signe de Yocum.

L’immense majorité de ce type de conflits guérit avec le traitement de conflits guérit avec le traitement conservateur. La chirurgie peut être proposée exceptionnellement.

La reprise du golf pourra être conseillée après 3 à 4 mois d’arrêt.

Afin de prévenir toutes ces lésions de l’épaule, il sera conseillé aux joueurs d’assouplir, avant de jouer, tous les groupes musculaires de leur région scapulaire. Les bons joueurs, en vue d’améliorer leurs drives, pourront bénéficier d’un renforcement musculaire des muscles sous-scapulaires, grand-pectoral et grand-dorsal.

Sports concernés :  Natation ; Water-polo ; Plongeon de haut vol

Les nages le plus souvent concernées sont le crawl, le papillon, le dos.

La physiopathologie est double :

• mécanique : par hypersollicitation et étirements répétés (3000-6000 mvts complets / entraînement)
• métabolique : par hypovascularisation (retour aérien et fin de phase de propulsion)

Les facteurs favorisants sont habituels : défaut technique avec un retour balistique bras tendu, entrée dans l’eau bras en rotation interne pour le crawl (normalement : RE + ABD) mais aussi laxité d’épaule, déséquilibre musculaire entre les muscles agonistes (ADD + RI) et antagonistes (ABD + RE).

La symptomatologie habituelle associe une douleur lors de l’élévation antérieure, lors de la flexion contrariée bras à 90° et à la palpation de la coulisse bicipitale.

Les examens complémentaires reposent sur l’échographie où l’IRM. Ces examens vont retrouver un tendon inflammatoire épaissi, avec un épanchement liquidien autour du tendon pathologique.

Le traitement comprend l’arrêt immédiat de la pratique sportive et la mise au repos associés à une physiothérapie, des massages et un traitement anti-inflammatoire.

La prévention recherche l’existence de causes étiologiques tels que : une spécialisation trop importante du type de nage, une augmentation brutale du volume de l’entraînement, un défaut technique avec un retour aérien du coup immergé, une respiration unilatérale etc.

La prévention repose sur un travail de renforcement musculaire spécifique préventif des rotateurs externes, des fixateurs d’omoplates et des abaisseurs, pour équilibrer le ratio agoniste/ antagoniste, ainsi qu’un travail de « recentrage de la tête humérale”.