Lésions tendineuses pied et cheville
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Tennis Leg : Désinsertion myo-aponévrotique distale du gastrocnémien médial (GM)
Sports concernés : Tennis ; Escalade
Cas du tennis :
C’est un accident fréquent des joueurs et joueuses de tennis. On le nomme aussi “coup de fouet de la quarantaine” ou “claquage du mollet”.
Le muscle triceps sural est formé du soléaire mono-articulaire, et des jumeaux bi-articulaires.
Les muscles gastrocnémiens ou jumeaux sont au nombre de deux : le médial, dont l’insertion tendineuse est forte, et le latéral. Ils s’insèrent derrière le fémur, rejoignent le muscle soléaire au tiers inférieur de jambe, pour former le tendon d’Achille.
L’insertion proximale du muscle est particulière pour 2 raisons : elle est faite de fibres rouges (extensibles) et de fibres blanches qui le sont beaucoup moins, et cette insertion se fait au niveau de la face postérieure du fémur ce qui confère aux gastrocnémiens un caractère bi-articulaire. C’est à dire qu’ils traversent le genou et la cheville.
Les jumeaux sont utiles pour les efforts sportifs : course, saut, démarrage…
C’est un traumatisme fréquent chez le sportif vétéran. La moyenne d’âge des joueurs touchés se situe entre 40 et 55 ans, avec un fort pourcentage masculin.
La lésion survient à la suite d’une mise en tension brutale lors d’un démarrage pour aller chercher un amorti. La cheville est située en flexion dorsale et le genou s’étend brusquement. L’accident survient après plusieurs minutes, voire une heure de jeu.
Cliniquement le joueur décrit une douleur « coup de fouet » dans le mollet. La douleur est brutale, intense, et l impotence fonctionnelle est immédiate, absolue en cas d’accident sévère. L’examen montre un gros mollet, parfois énorme, avec une ecchymose selon le stade évolutif. A dorsiflexion du pied est d’autant plus douloureuse que le genou est en extension.
L’imagerie est fondamentale au diagnostic. Les images les plus utiles sont obtenues entre le huitième et le quinzième jour lorsque les lésions se sont organisées.
A l’échographie on retrouve deux signes classiques : la perte de l’aspect triangulaire du GM et le décollement entre le GM et le soléaire.
L’IRM n’est indiquée dans les lésions chroniques ou récidivantes.
La rupture du tendon d’Achille est parfois trompeuse car la douleur initiale peut exister dans le mollet et faire confondre le diagnostic. La verticalisation du pied en décubitus ventral et la manœuvre de Thompson assurent le diagnostic de rupture d’Achille.
La rupture d’un kyste poplité est une pathologie rare.
Le doppler recherche une thrombose veineuse associée. La phlébite initiale est facile à diagnostiquer, il n’en est pas de même de la phlébite secondaire.
Le traitement comporte deux phases :
- La phase immédiate est une période essentielle qui repose sur trois éléments thérapeutiques : repos et surélévation, glaçage et compression qui prévient la récidive. Il y a un intérêt à ponctionner l’hématome ; ce geste prévient la fibrose et l’enkystement.
- Secondairement, la reprise de la marche s’effectue entre le quatrième et le dixième jour avec des talonnettes surélevant les talons et permettant la détente du mollet.
La rééducation se poursuit jusqu’à la sixième semaine, associant étirements, massage transversal profond, musculation. La reprise du tennis est possible entre la sixième et la huitième semaine.
Si une récidive survient dont la localisation est identique à celle de l’accident initial, c’est que souvent que les délais de cicatrisation n’ont pas été respectés.
Si l’accident survient à une autre localisation, il faut mettre en cause une pathologie générale (infection chronique, suite de maladie, alitement, trouble métabolique) ou une pathologie locale (rétraction, insuffisance d’échauffement, trouble statique des pieds..,).
Les récidives multiples font envisager la possibilité d’une cicatrice fibreuse, insuffisante.
La chirurgie peut aussi être indiquée quand la carrière du joueur est entravée.
L’œdème persistant est presque constant. Pans un nombre restreint de cas, cet œdème est en rapport avec un obstacle situé dans le mollet.
La prévention est réalisée par la pratique régulière d’étirements du mollet : les étirements se font en position debout, sans temps de ressort, quelques minutes avant le jeu.
Le port des talons, en particulier chez les femmes, favorise le tennis-leg par rétraction des jumeaux.
Aponévrosite plantaire
Sports concernés : Tennis ; Running ; Escrime
Cas du tennis :
La pratique du tennis sollicite de façon importante le pied où se combinent des mouvements de propulsion, de blocage, de pivotement, plus ou moins violent.
L’aponévrose plantaire superficielle (APS) se divise en trois parties : l’interne, l’externe, et la moyenne. C’est la partie moyenne, sur son bord interne, qui est l’objet d’inflammation et de rupture. Elle est triangulaire, à sommet postérieur, s’insérant sur la tubérosité postéro-interne du calcanéum.
L’APS participe à la stabilité du pied. Elle est très peu déformable (1,8%).
Lors de l’attaque du talon et de propulsion, le gros orteil est en dorsi-fïexion et la voûte interne creuse.
Les anomalies architecturales sont une cause de souffrance de l’aponévrose plantaire du tennisman car le pied plat s’écrase au-delà des limites d’élasticité des parties molles et le pied creux subit une traction permanente au niveau de la tubérosité postéro-interne.
- La myo-aponévrosite plantaire (MAP) ou talalgie plantaire ou syndrome de l’épine calcanéenne :
Le joueur se plaint de douleurs sous-talonnières qui apparaissent à l’appui, avec l’impression d’un « clou pénétrant dans le talon ». Il existe un dérouillage matinal et une aggravation après le jeu.
L’examen clinique retrouve une douleur exquise sous le tubercule postéro-interne du calcanéum. On élimine les diagnostics différentiels : bursite sous-calcanéenne, fracture de fatigue, talalgie rhumatismale…
Les radiographies, souvent normales, peuvent montrer l’épine calcanéenne qui n’est que le témoin des tractions excessives qui exercent sur le périoste de la tubérosité postéro-interne du calcanéum. L’IRM montre les lésions dégénératives qui siègent au niveau de l’APS.
Le traitement comprend l’association de différentes techniques :
La kinésithérapie qui utilise les ultra-sons à usage antalgique et anti-inflammatoire. Le massage transversal profond est difficile au niveau de cette zone épaisse.
L’appareillage orthétique de la MAP est un élément essentiel du traitement. Il n’est pas possible de réaliser une orthèse plantaire classique avec collage d’éléments. Il faut impérativement réaliser un négatif du pied qui respecte ainsi la morphologie de celui-ci. L’orthèse peut être réalisée soit avec une résine thermoformée, soit en polyuréthanne.
Les infiltrations sont efficaces mais elles doivent être en nombre limité car elles représentent un risque potentiel de rupture secondaire.
- La rupture de l’aponévrose plantaire être inaugurale, ou faire suite à une longue histoire de myo-aponévrosite plantaire.
Le joueur atteint est jeune, habituellement âgé de moins de 40 ans, parfois adolescent.
La clinique est stéréotypée. La douleur est brutale, en plein jeu, ors d’un démarrage, d’une réception. Le joueur a l’impression d’une déchirure, d’un écrasement de la voûte plantaire. La marche est pénible, voire impossible. Quelques jours plus tard, on peut voir apparaître une ecchymose plantaire.
A l’examen clinique, on retrouve une douleur située au niveau du tubercule postéro-interne, avec un point exquis à la palpation profonde. La mise en tension du système plantaire par la flexion dorsale et l’extension passive des orteils sensibilisent le test palpatoire.
La radiographie est le plus souvent normale, mais elle montre parfois quelques calcifications dans les parties molles, traduisant un processus lésionnel secondairement calcifié.
La forme postéro-interne est la plus fréquente : elle survient au décours de l’évolution une MAP ou de manière inaugurale. La rupture peut être le moyen de guérison.
La forme moyenne est la forme clinique la moins fréquente. Elle survient sans antécédent de MAP. La douleur est plantaire interne, à l’aplomb du sommet de I’arche interne, en-dessous du scaphoïde tarsien. L’IRM est l’examen de choix pour mettre en évidence les lésions de rupture de l’aponévrose plantaire, montrant soit une solution de continuité fraiche ou une lésion ancienne avec un épaississement ou un kyste.
Il faut différencier le traitement ruptures fraîches de celui des ruptures anciennes :
- Dans le cas d’une rupture fraîche, s’il s’agit d’une rupture très parcellaire, le protocole Leach est logique associant décharge de 8 à 15 jours, anti-inflammatoires, glace, puis reprise progressif à l’aide d’une canne l’appui avec l’aide d’une canne et une orthèse plantaire comprenant une hémi-coupole interne. La marche normale est autorisée au 30e jour, la reprise de la course au 45e jour, celle de l’entraînement sportif à deux mois.
La rupture inaugurale avec des signes fonctionnels et radiologiques majeurs nécessite un traitement orthopédique par botte plâtrée sans appui pour 4 semaines.
Le traitement est identique pour les lésions de la partie moyenne de l’aponévrose plantaire car l’évolution est spontanément défavorable.
Dans le cas d’une rupture ancienne, négligée ou chronique, le traitement chirurgical est nécessaire après 3 mois d’un traitement médical bien conduit. La reprise de la marche normale s’effectue normale s’effectue pendant la troisième semaine, reprise des activités sportives, avec sauts ou impulsions, est autorisée vers la fin du troisième mois post-opératoire.
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Tendinite d’Achille
Sports concernés : Running ; Basket ; Escrime ; Haltérophilie
Le tournant d’Achille elle a réunion des tendons des jumeaux du solaire.
Ce tendon a une longueur d’environ 8 cm et une épaisseur de 1.5 centimètre.
Ces fibres tendineuses sont enroulées en spirale ce qui explique la possibilité d’extension d’environ 20 % du tendon. Ce tendon est très innervé mais très peu vascularisé.
Ce tendon est entouré d’un tissu de glissement et séparer a la face postérieure du calcanéum par une bourse séreuse.
Lors de la course le tendon doit supporter la puissance de son muscle lors de la poussée de la jambe et doit transférer sur la cheville une partie de la puissance du quadriceps quand la jambe est tendue, pied en appui au sol.
Le surmenage mécanique du tendon aboutit en plus de son vieillissement à des modifications biomécaniques qui le fragilisent.
Les troubles statiques de l’arrière-pied ou de la statique plantaire sont des éléments favorisants ainsi que la raideur de l’articulation sous astragalienne et médio tarsienne.
Le surpoids joue aussi un rôle important dans la genèse de la tendinopathie.
Lorsqu’il existe une tendinite d’Achille, le coureur se plaint d’une douleur unilatérale, qui au début survient après la course et va cesser au repos, puis qui va apparaître en début de course et à la fatigue virgule avant de devenir permanente y compris pendant la vie quotidienne, jusqu’à la rupture.
L’examen clinique permet de rechercher s’il s’agit d’une atteinte du péri tendon, du corps du tendon, d’un syndrome fissuraire ou d’une entéropathie.
L’examen des chaussures permet de découvrir une usure anormale en particulier la partie posteront externe de la semelle où postéro interne s’il existe un varus où un valgus calcanéen.
L’échographie et l’IRM permettent d’explorer par découpe longitudinale et transversale le tendon du calcanéum jusqu’aux jumeaux ainsi que le péri tendon et les bourses de glissement.
Le traitement commence par supprimer le facteur déclenchant et prescrit le repos jusqu’à l’obtention d’une indolence du tendon. Le traitement comprend la cryothérapie, la mise en place de talonnettes et le début de la kinésithérapie avec massages transverses profonds, physiothérapie, étirements, laser.
Les infiltrations locales de corticoïdes sont à proscrire.
En cas d’échec du traitement médical un traitement chirurgical peut être proposé qui consiste à retirer les nodules fibreux et les microcalcifications et à réaliser un peignage du tendon. La reprise de l’activité est possible après le 3e mois.
La prévention des tendinites d’Achille repose sur le respect d’une progression dans l’entraînement, l’utilisation de chaussures adaptées, la pratique des étirements passifs.
Les autres tendinites de la cheville et du pied
Lésions de l’aponévrose plantaire
Sports concernés : Running
Les lésions de l’aponévrose plantaire sont une source fréquente de talalgie et de plantalgie chronique du coureur à pied, due à des microtraumatismes répétés.
L’aponévrose plantaire (ou fascia plantaire) est un épais tissu élastique servant d’amortisseur à la plante du pied et contribuant à sa forme de voûte.
Elle se tend en éventail du talon vers les orteils.
Elle fait partie d’un système complexe, le système suro-achilléo-plantaire, s’étendant du genou aux orteils. L’aponévrose plantaire est le support passif de l’arche plantaire.
Elle a également un rôle actif propulsif lors de la marche. À chaque pas l’aponévrose tracte sur ses insertions et peut créer en cas de surcharge (d’effort, de poids…) des micro-déchirures, principalement centrées sur l’insertion calcanéenne.
Hypertrophie du tubercule des péroniers latéraux
Sports concernés : Running
Le tubercule externe du calcanéum peut être saillant et entraîné en conflit avec les péroniers latéraux en particulier avec une chaussure trop rigide.
Rupture de l’aponévrose plantaire
Sports concernés : Running ; Basket ; Handball ; Volley
La rupture de l’aponévrose plantaire survient lors d’une impulsion violente (saut, course d’élan).
Elle est favorisée par un terrain dur, un changement de poids ou de chaussage.
Elle survient de façon inaugurale ou fait suite à une souffrance chronique.
L’apparition des symptômes est brutale : en pleine course la douleur est plantaire, accompagnée d’une sensation de déchirure, et d’effondrement du pied. Le coureur est arrêté en plein effort et ne peut plus appuyer sur son pied.
L’examen clinique est quasi impossible en raison de la douleur et dans les heures qui suivent apparaît souvent une ecchymose.
Parfois la douleur peut persister mais souvent le coureur consulte à distance : la marche est possible mais la course est impossible.
La rupture peut siéger en deux endroits : soit en pleine voûte (forme moyenne) soit à l’insertion calcanéenne (forme postéro-interne).
L’échographie peut suffire pour faire le diagnostic : on retrouve à la partie moyenne de l’aponévrose une zone hypoéchogène ayant perdu son caractère fibrillaire.
L’IRM (plan sagittal et coronal) retrouve une plage en hypersignal T2 au sein de l’aponévrose accompagnée d’une réaction œdémateuse péri- aponévrotique dans la graisse plantaire et le muscle court fléchisseur des orteils.
Dans les ruptures anciennes, on retrouve une cicatrice hypertrophique, parfois une image kystique, un hématome calcifié ou enkysté.
Le traitement dépend du moment de la prise en charge :
- Dans les ruptures parcellaires postero-interne sur une pathologie chronique, le traitement fonctionnel par mise en décharge du pied associé à des anti-inflammatoires peut suffire associé à une rééducation visant à remuscler le court fléchisseur plantaire avec une reprise de l’entraînement au-delà de 2 mois. Une rupture inaugurale avec des signes fonctionnels majeurs nécessite un traitement orthopédique avec une botte plâtrée sans appui pendant 4 à 6 semaines suivie d’une reprise progressive avec semelles et rééducation.
- Dans les formes anciennes qui reste douloureuse après un traitement médical bien conduit le traitement chirurgical peut être proposé : il consiste à réaliser une désinsertion-excision de l’aponévrose plantaire qui permet aux joggeurs de recourir à 3 mois.
Tractus ilio-tibial (TIT)
Sports concernés : Cyclisme
C’est une lame fibreuse formant la partie externe du fascia lata, s’étendant de la crête iliaque jusqu’au condyle latéral du tibia, et sur laquelle s’insèrent les fibres du muscle tenseur du fascia lata ainsi que les fibres du muscle grand glutéal.
Lors de la répétition de flexion-extension du genou, la bandelette ilio-tibiale balaie le condyle fémoral externe : « syndrome de l’essuie-glace »
La clinique est évocatrice avec des douleurs du compartiment latéral du genou qui surviennent après un kilométrage variable. La douleur réapparaît de façon plus intense et plus précoce à chaque reprise d’activité. La douleur disparaît en 24-48 heures.
Le test de Renne (flexion en appui monopodal à 30° cherche à reproduire la douleur.
L’imagerie :
- L’échographie est l’examen de première intention.
L’examen est comparatif+++ et montre un épaississement focal (épaisseur normale =3mm) avec une plage hypoéchogène ou liquidienne entre le TIT et le condyle latéral avec souvent hyperhémie en mode doppler.
- L’IRM montre des anomalies de signal (hypersignal T2 et STIR) de l’interface vasculo-graisseux situé entre le TIT et le condyle latéral. Il existe un épaississement focal du TIT Intérêt pour le diagnostic différentiel (ménisque externe.
Les résultats thérapeutiques montrent que, quel que soit le stade physiopathologique, le traitement conservateur est de première intention. Cependant, tant le traitement conservateur que chirurgical jouent un rôle majeur dans les cas récalcitrants. Une combinaison de thérapies (repos, antalgique, stretching, renforcement musculaire et modifications des habitudes de course) est la façon la plus efficace permettant dans 44% de retour au sport à 8 semaines sans douleur (guérison complète) et 91,7% de retour au sport à 6 mois pour retrouver son niveau d’activité antérieur et réduire les symptômes. Néanmoins, la variété des moyens thérapeutiques proposés dans la littérature montre qu’aucun consensus n’a encore été établi.
Des injections de cortisone devraient toujours être réalisées en première intention étant donné que cette pathologie est considérée comme un syndrome inflammatoire de friction. Cependant, quand la durée des symptômes augmente et que la prise en charge conservatrice échoue, des mesures chirurgicales peuvent être prises.
La plupart des chirurgiens ayant publiés dans la littérature adhèrent à la théorie de friction dû à un tractus pathologique et dirigent ainsi leurs gestes chirurgicaux comportant résection d’une partie de la portion distale du tractus, de la bourse séreuse ou du récessus synovial.
Luxation antéro-latérale des tendons fibulaires
Sports concernés : Ski & snowboard (+) ; Football ; Handball ; Volley ; Escalade ; Basket ; Gymnastique
Ce contenu a été rédigé sur le site du Dr Paillard. Pour le consulter, cliquez sur le bouton ci-dessous.
Syndrome tibio-astragalien postérieur
Sports concernés : Danse
Ce syndrome on englobe toutes les lésions de la partie postérieure de la cheville sauf la tendinite d’Achille.
Il est caractéristique en danse en raison de l’utilisation de la flexion plantaire maximale et touche à peu près 5% des danseurs.
Les douleurs apparaissent à la partie poster- externe de la cheville et sont réveillés par les exercices sur pointe ou demi-pointe ou dans les dégagés. D’abord ressenti en flexion plantaire forcée, la douleur va progressivement limiter la flexion.
Cliniquement on retrouve une douleur en flexion plantaire passive forcée avec des mouvements on varus-valgus calcanéen, c’est le signe de la « pince coupante ».
- Les lésions peuvent être osseuses et aiguës, impliquant alors une fracture du tubercule postéro-externe de l’astragale (TPEA)ou une fracture de l’os trigone, à la suite de la réception d’un saut.
- Les lésions peuvent être osseuses et chroniques, soit en raison d’un volumineux TPEA, c’est le syndrome de la queue longue de l’astragale, soit du syndrome de l’os trigone (cet os est présent chez environ 10% de la population et le plus souvent asymptomatique), soit d’un conflit direct tibio-calcanéen lorsque la queue de l’astragale est courte.
- Les lésions peuvent concerner les parties molles, avec un conflit autour de la gaine des péroniers, survenant en hyperextension mais en association avec des torsions de pieds comme dans les pirouettes.
- La laxité antérieure de la cheville ou bien les séquelles d’une entorse mal soignée peuvent favoriser l’apparition du syndrome du carrefour postérieur parfois masquées par une ténosynovite du long fléchisseur du gros orteil.
Plusieurs examens peuvent aider au diagnostic, la radiographie avec un profil strict de la cheville, la scintigraphie osseuse, le scanner, ou l’arthro-scanner.
Le traitement médical impose un repos partiel ou complet de plusieurs semaines associées à une rééducation sous forme de physiothérapie.
Parfois une ou 2 infiltrations peuvent être nécessaires par voie intérieure intra articulaire.
Le traitement chirurgical est proposé en cas d’échec du traitement médical.
La reprise de la danse se fait à 3 mois.
La prévention est un élément majeur, et repose sur des étirements passifs du cou-de -pied, et l’amélioration technique par le contrôle volontaire.
Syndrome tibio-astragalien antérieur
Sports concernés : Danse
La flexion dorsale maximale recherchée dans les pliés, lors de la préparation ou de la réception des sauts, peut occasionner un syndrome tibio-astragalien antérieur.
La flexion dorsale est douloureuse et limitée, diminuant l’amplitude des sauts.
La radiographie de la cheville de profil strict fait le diagnostic.
Rupture du tendon d’Achille
Sports concernés : Running ; Basket ; Escrime ; Golf ; Gymnastique
La rupture s’observe dans 80% des cas chez un homme au cours d’un démarrage brutal ou d’un changement rapide de direction. Le plus souvent une tendinopathie préexiste.
Cliniquement le patient ressent une douleur en « coup de fouet » à la partie basse du mollet, accompagnée d’une sensation de claquement.
Le diagnostic est clinique : c’est le signe de Brunet- Guedj et la manœuvre de Thompson qui le caractérise.
L’échographie confirme le diagnostic.
L’image typique est une solution de continuité rarement retrouvée.
Plus souvent il s’agit d’un aspect d’effilochage du tendon.
L’examen échographique indique le choix du traitement en fonction du siège de la rupture, de l’état des moignons tendineux et de la réductibilité de la lésion
L’examen recherche un tendon plantaire grêle
Une IRM peut être réalisée en cas de doute diagnostique.
L’examen a surtout un intérêt pour les lésions sur tendon pathologique.
Le traitement conservateur implique l’immobilisation du pied dans un plâtre ou une attelle, permettant au tendon de guérir naturellement.
La chirurgie consiste à suturer chirurgicalement les extrémités du tendon.
En cas de lésion fraîche en zone myotendineuse, la remise en contact entre le muscle et le tendon est assurée par un dispositif appelé Ténolig.
Ce geste est fait de manière percutanée c’est à dire en réalisant de petites incisions de quelques millimètres. Deux fils reliés chacun à un harpon sont passés d’abord dans le muscle puis dans la zone de rupture et enfin dans le tendon pour ressortir par la peau.
Les fils sont par la suite tendus, les harpons viennent alors s’ancrer dans le muscle permettant le rapprochement des berges. En fin d’intervention, les fils sont noués à leur sortie de la peau sur un bouton afin de maintenir la fixation.
Le choix du traitement dépend de l’âge, du niveau d’activité du patient, et de la gravité de la rupture. Dans tous les cas, une rééducation est essentielle pour retrouver la force et la mobilité du tendon, et prévenir d’éventuelles récidives.
Prendre RDV avec le Dr Philippe Paillard, chirurgien des membres inférieurs
Le Docteur Philippe Paillard est chirurgien orthopédiste spécialiste de la chirurgie de la hanche, du genou, de la cheville et du pied.
